老年人甲状腺疾病诊疗专家共识

作者：夏雪培 北京市海淀医院

甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、自身免疫甲状腺炎以及甲状腺结节和甲状腺癌。甲状腺疾病已经成为常见病和多发病，中国31省市78470例成年人的流行病学调查（TIDE研究）结果显示，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，其中甲减和亚临床甲减、亚临床甲亢、甲状腺结节的患病率均随年龄增加而增加。老年人因增龄导致生理功能和机体调节能力变化，以及常多发共患疾病，使得老年人甲状腺疾病在临床表现、诊断标准、治疗考量和治疗目标等方面均与普通成人存在一定差异。本《共识》针对甲亢、甲减、甲状腺结节和分化型甲状腺癌（DTC）分别给予系统的诊疗指导意见。
1、老年人甲状腺疾病的诊断和评估
促甲状腺激素（TSH）是诊断亚临床甲状腺疾病最敏感的指标。但是，增龄会影响TSH参考范围的上限。美国NHANES III调查发现，40岁以上每增加10岁，TSH正常范围上限升高0.2~0.3 mU/L，70~80岁及 80岁以上人群的TSH正常上限范围比60~70岁人群高1.6 mU/L 或3.2 mU/L。我国31省市碘与甲状腺疾病调查也发现，随着年龄的增长，TSH的97.5百分位数升高，每增加10岁血清TSH的上限值升高0.534 mU/L。这种TSH随增龄的变化反映了老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴变化，可能是老年人减缓自身分解代谢的一种保护机制。
在目前的临床实践和流行病学研究中发现亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近 20%，但是大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10% 的患者水平≥10 mU/L。利用全国十城市调查的数据分析显示，与采用试剂盒 TSH参考范围相比，如果采用年龄特异性TSH参考范围，≥65岁的老年人亚临床甲减患病率由 19.87% 降至 3.3%，临床甲减患病率也有一定程度降低。是否应该建立年龄特异性的正常参考范围来诊断老年临床甲减值得探讨。本版共识仍沿用成人 TSH参考范围诊断疾病，因为目前尚缺乏改变老年人TSH参考范围对健康结局影响的研究证据。然而，后续推荐中基于临床研究证据建议的老年人甲减治疗目标，以及亚临床甲减 治疗选择的年龄分层管理，实际上与增龄至生理性TSH水平升高的认识相切合。
老年人甲状腺疾病患者的特点在于常并存会影响其健康状态的老年综合征、多种共病以及多重用药，所以该共识强调采用老年综合评估（CGA），包括使用工具量表评估日常生活能力、移动/平衡能力、理解/交流能力、生活质量等，以及对营养不良和肌少症等疾病状态进行动态评估，了解整体健康状态及干预后变 化，以个体化制定或调整治疗方案，最大限度改善功能状态、提高生活质量。CGA评估要应用于各类型老年甲状腺疾病患者中，贯穿诊疗过程的始终，这一点特别值得内分泌科医生的重视。 老年人甲状腺疾病患病率高、症状隐匿、危害较大，虽然不推荐在普通老年人群中筛查甲状腺疾病，但是建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查的指标首选TSH。
2、老年人甲亢的特点及治疗方案的选择
老年人甲亢与普通成人相比具有以下临床特点：Graves 病（GD）甲亢的甲状腺肿大程度低，高代谢症候群表现不明显，淡漠型甲亢相对常见，易伴发心率失常如心房颤动和心功能不全。因此要注意识别出这些不典型的老年甲亢患者，避免漏诊和误诊。
临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，应积极治疗。抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（131I）和手术治疗均是老年甲亢患者可选的治疗方案。由于老年人甲亢病因毒性多结节性甲状腺肿比例高于年轻患者、心房颤动和心功能不全风险高、ATD治疗停药后复发对老年人健康威胁大等原因，对于老年甲亢更倾向于推荐应用131I彻底治疗甲亢。对于病情较重者，131I治疗前后宜应用 ATDs 控制甲功，应用β受体阻滞剂控制心室率。病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者首选ATDs治疗。生存期短或不适合行131I或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿或 高功能腺瘤者也可选择 ATDs 长期维持治疗。老年甲亢患者甲状腺激素升高程度多低于年轻患者，ATDs敏感性更高， 但ATDs副作用风险更大且呈剂量依赖性，建议起始药物剂量不宜过大。ATDs在老年人中的副作用有肝毒性和粒细胞缺乏症，均较年轻患者更易出现，发生粒细胞缺乏时致死率高于年轻人，要注意监测，并取得患者和家属的知情。ATDs 疗程要足够12~18 个月，但停药复发率仍然在50% 左右，为了避免甲亢复发对心血管的不良反应，对衰弱的老年患者、甲亢复发且不能131I 治疗者可长期小剂量 ATDs 维持治疗。
老年亚临床甲亢分类与成人相同：根据血清TSH 水平分为轻度（0.1 mU/L~正常值范围下限）和重度（<３个月）；根据病因分为内源性和外源性，诊断时应予以鉴别。重度亚临床甲亢增加老年人心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损 害与痴呆等风险，危害比较明确，推荐按照甲亢治疗。轻度亚临床甲亢也增加老年人心血管系统疾病的绝对风险，酌情考虑治疗，如持续性内源性轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以治疗。
3、老年人甲减个体化起始治疗及分层达标
老年临床甲减患者起病隐匿、进展缓慢，但对健康危害较大，增加多器官系统疾病风险，如心血管疾病、认知障碍，贫血等。因此建议高危和特定人群应筛查甲减，诊断明确者 推荐甲状腺激素替代治疗。由于老年共病等，强调治疗前需 进行 CGA，尤其要了解心脏疾病及危险因素，对于存在心绞痛者，完善冠状动脉照影等检查，必要时先行血管重建治疗。
治疗首选左甲状腺素（LT4），不推荐干甲状腺片。LT4 12.5~25 µg/d 小剂量起始，缓慢调整剂量。推荐老年人甲减的控制目标根据年龄、心脏和骨骼风险个体化分层：无心脏疾病或心脏疾病危险因素的 60~70 岁老年患者，可将 TSH控制在正常范围上1/2；70岁以上的老年患者，血清TSH 控制目标应在 4~6 mU/L，有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清 TSH 应控制在 6~7 mU/L。 长期替代治疗过度导致医源性甲亢易导致心房颤动、骨质疏松、肌少症和衰弱等，需定期监测和评估，避免替代治疗过度的风险。
甲状腺功能正常病态综合征（ESS）也称低 T3综合征，是老年人常见的由于重病、饥饿、营 养不良、大型手术和创伤等非甲状腺本身疾病造成的甲状腺激素改变，国内报道见于住院患者的17.7%~31.86%，特征为血清 T3 减低、反三碘甲腺原氨酸（rT3）水平升高、T4正常或者轻度减低、TSH 水平正常或轻度 异常。ESS是机体的一种保护性反应，不建议给予甲状腺 激素治疗。
老年亚临床甲减（SCH）是否 治疗取决于其危害和治疗能否获益，目前研究结果仍存在争议，可能与研究对象 TSH 升高的程度、年龄、危险因素等相关。多个研究一致显示老年SCH患者TSH≥10 mU/L时心血管事件、骨折和死亡的发生风险升高；回顾性研究提示 40~ 70岁的SCH患者补充 LT4可以降低心血管事件的发生风险，而在>70岁的患者中无此作用。目前缺乏随机对照试验证实治疗老年人SCH 降低心血管事件。SCH 对老年人的认知功能和生活质量的影响不明确，随机对照试验提示LT4 治疗未能改善认知功能和疲劳评分等。因此，老年 SCH 患者 LT4 治疗需谨慎，推荐基于TSH 升高程度、年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素及合并疾病进行个体化LT4 替代治疗。TSH≥10 mU/L且相对年轻（60~70 岁）者推荐治疗；TSH＜10ml/L或者相对年轻（60~70岁）SCH 如果伴有心 血管疾病或其危险因素可考虑治疗。而 80 岁以上老年人 SCH常规不推荐替代治疗。
4、老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌的管理
甲状腺结节患病率随年龄增加而增加，我国60~69岁老年人为 32.23%，70 岁以上为 36.01%。其中恶性结节的发生比例约占10%，等同于或可能低于年轻人的比例。年龄>70岁、男性、结节生长速度快、质地硬、活动度差、颈部淋巴结肿大、固定、持续性声音嘶哑、吞咽或呼吸困难是恶性病变的风险。
老年人甲状腺癌与普通成人相比有如下特点：随增龄甲状腺癌的组织亚型发生改变，乳头状癌（PTC）比例下降，滤泡状癌（FTC）和其他预后较差类型的癌如未分化癌（ATC）、髓样癌（MTC）比率增加。≥65岁的 DTC 年人肿瘤体积更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯比例更高。因此老年甲状腺癌患者预后相对较差，疾病特异性死亡风险高于普通成人。但是，观察性研究又显示部分老年的低危乳头状甲状腺微小癌（PTMC）患者表现为肿瘤增大缓慢、新淋巴结转移出现率低于年轻人等疾病进展风险低的特性。鉴于老年人甲状腺癌可以出现这2种相反的趋势，采取进一步治疗前充分评估其风险特征尤为重要。低危PTMC指：肿瘤直径不超过1 cm，肿瘤没有腺体外侵犯，不贴近被膜、气管和喉返神经，没有可疑的淋巴结转移，经细针穿刺细胞学诊断除外高危PTC病理亚型以及没有甲状腺癌家族史。具有上述特征的PTC老年人可能更适合积极观察，而不必立即手术。积极观察应由有经验的医生进行，并取得患者的知情同意，应定期进行超声随访，一旦出现肿瘤进展的征象立刻转为手术治疗。另一方面，老年DTC患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均明显增加，因此大部分老年DTC 患者，首选全甲状腺切除术；部分低危DTC患者，如基础状况较差，可考虑腺叶切除。中高危复发风险的 DTC患者术后需考虑131I治疗，同普通成人。
DTC术后复发风险分层是成人术后TSH 抑制治疗目标设定的依据之一，老年人更应该重视TSH抑制治疗后副作用发生风险的评估。老年DTC患者术后，在启动LT4治疗前，应评估心功能和骨骼健康状况，完善老年CGA。老年人TSH＜0.35mU/L，甚至仅＜0.5mU/L时合并心律失常、骨质疏松骨折风险已经明显提高，因此，要根据复发和副作用两方面进行双风险评估，个体化设定TSH抑制治疗的目标，适当放宽的目标，尤其在长期治疗中要及时调整TSH目标。