急性胰腺炎的治疗

作者：夏雪培 北京市海淀医院

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程警自限性，20％～30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％～l0％。下面来介绍一下如何治疗。
1、发病初期的处理和监护：日的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠呜音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标町根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减 。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件；
2、补液：补液量包括基础需要量和流人组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素；
3、镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹；
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发作，主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用；
5、血管活性物质的应用：由于微循环障碍存AP、尤其SAP发病巾起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E．制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等；
6、抗生素应用：对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养；
7、营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187 J／ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反虚，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加苇，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白赁白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量；
8、免疫增强剂 用：对于革症病例，可选择性应用免疫增强制剂；
9、预防和治疗肠道功能衰竭：对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽快恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义；
10、并发症的处理：（1）ARDS是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术；（2）急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物；（3）弥散性血管内凝血时应使用肝素；（4）假性囊肿囊肿长径<6 cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则作外引流；（5）胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者，应立即作手术引流，或先作经皮穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流；
11、手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72 h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。

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