骨感染手术麻醉并发症

作者：王海峰 门头沟区中医医

(1)骨与关节化脓性感染。近年来，随着广谱、高效抗生素的不断出现和广泛应用，化脓性骨髓炎及化脓性关节炎的发病率及病死率有明显下降的趋势，其中化脓性关节炎比化脓性骨髓炎更为少见，但二者有时可同时发生。化脓性骨炎按其临床表现，分为急性和慢性骨髓炎两类。其中急性血源性骨炎多见于骨生长最活跃的儿童和少年。骨内感染灶形成后，因周围为骨质，引流不畅，多有严的毒血症表现，若不能早期确诊及治疗，则使病变在骨髓内广泛扩散，最终造成大片骨质坏死，骨质缺损，关节畸形或强直。

急性骨髓炎的治疗除全身应用抗生素外，局部需手术、钻孔或开窗引流，以利脓液引流，并防止类症扩散。麻醉多根据病变的部位选择不同的麻醉方式。由于全身感染症状较重，高热又使代谢增快，但进食减少，体质虚弱。因此，必须控制麻醉平面，避免阻滞范围过广，引起血压下降，甚至虚脱。若麻醉期间体温超过39℃，应采取有效的降温措施，如酒精擦浴法，增加液体入量，同时需警惕水与电解质的紊乱。慢性骨髓炎患者体质衰弱，营养不良。有些长期卧床，术前可能合并肺炎、疮或泌尿道感染。因此，术前应改善患者的全身状况，治疗并发症，以避免麻醉后血流动力学的急骤变化，引起循环衰竭。由于炎性肉芽组织充血，手术中出血较多，止血必须彻底。对于创面较大的手术，术中及术后应补充新鲜全血。

(2)骨与关节结核。骨与关节结核是一种常见病、多发病。骨关节的任何部位都易被结核菌侵犯，患者一般体质较差，营养不良，常合并有贫血或低蛋白血症有些患者长期卧床，心、肺代偿功能严重受损，甚至合并肾上腺结核而使肾上腺皮质功能严重减退。为了增加麻醉期间安全性，减少意外发生，术前需尽可能改善全身情况，并通过输血或加强营养而纠正贫血及低蛋白血症，血色素应提高到10g以上。心肺代偿功能不良者，经内科治疗改善后方行手术。在全身骨关节结核中，脊柱结核的发病率占首位(47.28%)。脊柱结核是全身结核感染的局部表现，治疗时绝不可忽视全身治疗，尤其是合并肺、肾、脑、胸膜等活动性结核时，需在术前控制全身感染。脊柱结核的手术一般采用气管内插管全身麻醉，对全身状况不良、手术耐力差的患者，不可施行深麻醉，以避免出现低血压及心血管意外。术中充分给氧，及时补充血容量及电解质，但应避免过度增加心脏负担脊柱结核病灶清除术是手术治疗的常用方法。这类患者除改善一般状况外，急性发展期病变，组织充血，术中出血较多，且容易扩散，因此需等待病变稳定后方行手术治疗。颈椎或颈胸段椎体结核，术前有些已出现呼吸或吞咽困难，或压迫髓引起高位截瘫，在经口腔径路行病灶清除术时，可考虑在气管造口插管下完成或采用经鼻插管全麻，若有咽后壁脓肿时应避免使用经鼻气管内插管。术中注意呼吸管理，术后待患者呼吸恢复较好，潮气量>8mL/kg，且吞咽、咳嗽反射恢复，呼吸道分泌物明显减少时，方可拔除气管内导管。应警惕患者拔管后出现窒息。此外，颈部血管神经丰富，病灶较深操作不便，有可能撕破血管造成大出血或刺激颈动脉鞘而引起血流动力学的显著改变，也可能损伤交感神经及神经。因此，有人认为采用正中切开行病灶清除术，对预防严重并发症的发生较为有益。对于下部颈椎病变，最好采用右侧切口入路，以避免损伤胸导管。

胸椎结核患者行病灶清除术，常见的手术径路有3种:①肋骨横突切除术适用于整个胸椎。由于不进胸腔，因此对心肺干扰较小且不污染胸腔，但术中有胸膜破裂的可能，在气管内插管全麻控制呼吸下完成手术，可避免因胸膜撕破而产生的气胸、肺萎缩、缺氧、循环障碍、甚至休克、死亡。因此，在剥离肋骨头时要掌握骨膜下操作，避免胸膜破裂。一且发现胸膜皮裂，应及时修补，并将胸腔内积气尽量排尽，以使萎陷的肺臌胀起来。②经胸腔病灶清除术。该术式术野显露满意，手术时间可缩短。但因经过胸腔，对心、肺功能干扰较大，术前应行肺功能测定，以评估术后呼吸功能的代偿能力。但全身情况及心肺功能较差的患者不宜采用。手术在气管插管全身麻醉下进行，开胸后应采用正压通气，以避免纵隔摆动及反常呼吸。