高血压，该如何用药？

作者：陈劼羽 北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心(北京市昌平区回龙观镇卫生院)

目前根据我国的《高血压防治指南》，常用的高血压药物种类有五大类，第一类是β受体阻滞剂，其二是钙离子阻滞剂，第三类是血管紧张素转化酶抑制剂和拮抗剂，第四类是利尿剂，还有其它类降压药，都可以作为降压的及时用药和维持用药。但是每种降压药都有不同的药性特点。 

β－阻滞剂
作用是降低血压，减慢心率，适用于心率偏快的高血压患者。这一类药名中常常带有“洛尔”，如阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)、拉贝洛尔(柳安苄心啶)、比索洛尔(博苏)。 
钙离子阻滞剂
其降压效果安全有效，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压，但是，会有脸红、头痛、心率加快等不良反应。此类多是药名中含有“地平”的药物。比如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平。
转换酶抑制剂和拮抗剂
转换酶抑制剂对血脂和血糖的代谢也没有影响，对肾脏有保护作用，肾功能不好的病人也能服用。这一类药名里会有“普利”与“沙坦”。如马来酸依那普利片、厄贝沙坦片等。
利尿剂
适合有心力衰竭的病人，还能用于收缩压高，舒张压不高的老年高血压单纯收缩性高血压。如噻嗪类利尿剂。另外，珠菊降压片、开富特、复方降压片等降压药内也含有利尿剂。 

一、勺型高血压
正常人的血压有两个高峰，也就是有两个时间段最高，第一个高峰是在早上6:00-10:00，此时人醒来后交感神经开始兴奋，故血压开始升高，但仍然在正常范围内，随后逐渐下降，直到下午4:00-8:00，此时也是交感神经兴奋和代谢旺盛的时段，故血压会再次升高形成第二个高峰，此后又逐渐下降，直到夜里0:00-3:00血压最低，这种早晚高、夜间低的血压变化呈勺状，又叫双峰一谷。

如果夜间血压不降反升则为反勺型或非勺型血压，提示发生心脑血管病事件的风险会增加，故应在两个高峰前及时服用降压药以免血压过高导致心脑血栓或脑出血，在这两个高峰时段应尽量避免过劳、情绪激动及做剧烈运动以防发生意外。
大多数高血压患者都属于勺型高血压。这种高血压治疗方式也相对简单，选择长效降压药，正常在清晨起床后，空腹服药，在白天血药浓度较高，可以很好地控制一整天的血压值，同时又能避免夜间血压降得过低。

二、夜间高血压和清晨高血压    
控制夜间高血压，首先需要筛查并排除一些导致血压高的原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等，并进行对因处理。排除原因后还是有高血压，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等；或睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。
与正常血压者相比，即使其他时段血压均正常，仅有清晨血压升高，即单纯清晨高血压患者动脉硬化、左室肥厚等靶器官损害的比例也会显著增加。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》将清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。

三、脉压过大的血压
什么是脉压差可能还没有具体的概念，我们普通人的脉压差通常在20-60mmHg，若是数值超过60mmHg一般我们认为脉压过大，若是低于20mmHg，则是脉压过小。举个例子170/73mmHg的脉压为97mmHg，通常就是脉压过大了。单纯收缩期高血压通常对钠盐敏感，属于容量性高血压，通常用的地平、普利、沙坦等长效降压药效果不一定好，需要在常规使用长效降压药的基础上，再加用利尿剂，促进水钠排泄才能较好地控制血压。
单纯收缩期高血压在治疗上可以选用目前临床上的五大一线降压药物：1、利尿剂可以选用氢氯噻嗪；2、β受体拮抗剂可以选用美托洛尔、比索洛尔；3、钙通道阻滞剂可以选用氨氯地平、非洛地平、拉西地平等；4、血管紧张素转化酶抑制剂可以选用依那普利、贝那普利等；5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以选用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。要根据患者具体的临床情况合理加以选择，必要时联合用药，采用个体化的用药原则。