慢性阻塞性肺疾病患者心脏移植的相关研究

作者：侯晓霞 首都医科大学附属北京同仁医院

慢性肺部疾病是心力衰竭患者常见的共病，与死亡率增加相关。慢性阻塞性肺疾病与心衰之间的复杂关系，包括重叠症状，有助于在存在另一种疾病的情况下对其进行诊断，并且在存在心衰肺充血的情况下，可能难以确定肺疾病的严重程度。肺功能测试是评估移植或LVAD放置的标准部分，尽管其重要性尚未完全确定。在LVAD植入前，通过1s内的强制呼气量和一氧化碳扩散能力将患者分为5组，范围为从<40%的预测值到正常值，与存活率没有关联，这表明仅肺功能异常测试结果不应排除患者考虑MCS。心衰合并晚期肺疾病（如严重肺动脉高压（ACHD）、肺动脉高压、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病和间质性肺疾病）的患者可考虑进行心肺联合移植。手术植入心脏移植仍然是确保最佳结果的多学科团队方法的关键部分。基于证据或指南支持的心脏移植手术禁忌症难以确定。因此，大多数移植项目都认可其中心衍生的手术禁忌症。尽管如此，再次手术胸骨切开术、既往纵隔放射治疗和ACHD的患者对外科医生构成了一些最大的技术挑战。尽管风险很高，但这些患者，尤其是患有ACHD的患者，也可能从移植中获得一些最大的益处。因此，本文件的一个主要主题是，必须单独考虑和评估每位患者，以确定从外科角度来看心脏移植是否合适。首先考虑的是特定移植候选者可能经历过的胸骨切开术或侵入性胸部手术的数量。关于再次手术胸骨切开术是否与死亡率相关的问题存在争议。两份单中心报告未能证明既往心脏手术与移植后死亡率之间的关联。然而，对联合网络器官共享数据的2项大型注册分析医院大量移植患者的1项分析表明，在胸骨切开术后接受移植的患者存在早期和晚期风险。从纯技术的角度来看，众所周知，既往心脏手术导致的纵隔粘连会导致出血增加、输血增加和车肺转流时间延长，所有这些在逻辑上都可能导致更高的死亡率。既往纵隔放射是移植的相对手术禁忌证。特别是，既往接受过胸骨切开术和放射性心脏瓣膜病的患者移植后死亡率极高。然而，在这组患者中，治疗晚期心力衰竭的唯一手术方案往往是移植。ACHD患者对心脏移植提出了独特的挑战。众所周知，ACHD患者移植后的早期存活率低于无ACHD患者。然而，对于在这种早期死亡风险下存活的患者，其长期预后可能优于无ACHD的患者。移植界继续就ACHD患者是否应主要在儿科医院或成人医院进行移植进行健康讨论，手术团队由经验丰富的ACHD外科医生领导。然而，强烈建议心脏移植手术的技术特征应由具有ACHD经验的心脏外科医生执行。当考虑LVAD植入时，其他几个因素也起作用。小的左心室腔尺寸对左心室起搏器的植入提出了挑战。左心室应足够大，以容纳流入套管，而无需将室间隔吸入其中。这种情况与以下患者的情况相关限制性心肌病或只是小心脏。左室舒张末期尺寸<4.5 cm已被提议作为左室起搏插入的排除标准，并且一份报告将小左室描述为VAD血栓形成和吸入事件的危险因素（70）。除了刚才讨论的医疗和手术禁忌症外，在评估患者是否接受心脏移植或左心室起搏器植入时，还需要考虑许多社会、财务和伦理情况。VAD植入和移植的社会心理评估是这一过程的一个重要方面，尽管存在争议。心理-社会禁忌症各不相同，仍然特别模糊，并受机构特定实践的驱动。任何影响患者自我护理或维持依从性的认知或功能问题，在缺乏强有力的家庭护理的情况下，都是相对禁忌症。尽管精神发育迟滞、具有明显残余缺陷的中风和痴呆等情况表明候选资格较差，但它们不应是绝对禁忌症。相反，这些条件应触发深入的功能能力和自我护理评估。VAD放置和移植的另一个禁忌症是化学依赖性。指南指出，将主动吸烟视为移植的相对禁忌症是合理的。在前6个月内吸烟是移植后不良结果的一个危险因素（30）。药物和酒精滥用有可能干扰患者的自理能力，因此，合理地禁止心脏移植和VAD植入。应努力提供和实施社会契约，并经常进行实验室检查，以监测复发或戒断。只有当患者证明有能力遵守这些合同时，他或她才应被视为高级治疗的候选人。对于近期（24个月内）有病史的患者，可考虑实施结构化康复计划，仍然是活性物质滥用者的患者不应接受心脏移植。