二甲双胍的注意事项

作者：马庆军 延庆县四海镇社区卫生服务中心

一、胃肠道反应带来的问题
约20-30%患者服用二甲双胍后出现胃肠道不适症状
常见症状：腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等
约5%患者因胃肠道不耐受而停用二甲双胍
二、探究胃肠道反应的发生原因
释放：因具有高度水溶性，释放迅速，对局部胃肠道黏膜产生直接刺激作用
普通片不改变药物溶出及释放特性，溶出快速，引起不适
吸收：小肠全长段吸收，其中十二指肠和空肠是主要吸收部位；
胃内吸收少且缓慢，4小时仅吸收约10%（胃排空仅需2h），
1、普通片无法避免突释，引发胃肠道不良反应
2、肠溶片无法避免突释，同时生物利用度降低
缓释片释放过程“四部曲
药物骨架吸水，经水合作用形成凝胶；药物表面形成凝胶层，膨胀变大胃滞留时间延长;通过扩散作用释放,因凝胶屏障作用而延缓;骨架溶蚀使药物释放完毕,最终被排出.
二甲双胍，易发生突释 采用两种不同粘度羟丙甲纤维素，药物迅速形成牢固的网状凝胶层；
尤其避免2h内突释，并有效控制、调节释药速度。
最佳吸收窗窄（十二指肠和空肠） 适当增大缓释片体积，延缓药物在肠道蠕动时间；吸水膨胀后进一步延长滞留时间，提高小肠中上部（最佳吸收窗内）吸收量；
经溶蚀作用，骨架降解最终被排出，不会造成肠道梗阻。缓释片在初始治疗期间即可改善胃肠道反应
一项RCT研究显示T2DM患者在二甲双胍起始剂量均为1000mg情况下，缓释片每日一次的患者恶心发生率显著低于普通片每日两次的患者。
三、二甲双胍缓释片卜可使用时机与效果
1、卜可对新诊断或已正在使用二甲双胍的患者均可改善胃肠道不良反应
对于新诊断且适合二甲双胍治疗的T2DM患者：初始即使用缓释片
与普通片相比，缓释片在初始给药期间即可降低不良反应发生率
与普通片相比，缓释片发生不良反应事件频次更低、持续时间更短
2、对于已正在使用二甲双胍的T2DM患者：由普通片替换为缓释片
缓释片进一步降低腹泻、恶心等胃肠道不良反应发生率
缓释片减少每日用药次数，有利于长期规律用药、提升依从性
四、二甲双胍缓释片卜可使用方法：新诊断患者
起始使用方法：”小剂量起始，逐渐加量“，根据病情以每周增加500mg调整剂量，卜可单片剂量为500mg，每日一至两次，可在晚餐进食时或餐后服用
五、二甲双胍缓释片卜可使用方法：注意事项与特殊人群
服用方法：应整片吞服、禁止嚼碎服用
服药时间：每日一至两次（早、晚），进食时或餐后服用
特殊人群：
肾功能不全患者：二甲双胍不影响肾功能，肾功能不全患者可根据eGFR水平调整剂量。
肝功能不全患者 ：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。二甲双胍对肝病的治疗有益。对肝功能严重受损（例如血清转氨酶大于3 倍正常值上限）存在明显的肝损害、严重肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，则应避免使用。
老年人与青少年：
对于肾功能正常的老年患者，二甲双胍仍是一线首选用药，无具体年龄限制
对于肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能并根据eGFR调整剂量
二甲双胍可用于10 岁及以上T2DM 儿童或青少年
肥胖与非肥胖患者：二甲双胍的使用不受体重限制，对于超重、肥胖或体重正常的患者均为首选用药MARCH研究证实：
中国新诊断T2DM每日服用1500mg二甲双胍(卜可)显著改善HbA1c水平
MARCH研究：突破性发现
二甲双胍(卜可)有效提升活性GLP-1水平
缓释片药物对于患者糖尿病症状有有效的缓解作用，其治疗的有效性更高，应用该药物的患者，药物应用无效率相对较少，因此可以看到盐酸二甲双胍缓释片的药物更有价值，能够有效的针对糖尿病患者高血糖症状进行有效地缓解，加快了促进患者体内代谢综合征的有效改善。糖尿病患者在服用盐酸二甲双胍缓释片之后，在患者胃液内迅速吸水膨胀收缩到一定的尺寸，可以抵抗患者胃排空，滞留的药物能够持续性地在患者胃内释放作用，在药物完全释放之后，经过胃肠道分解可以直接排出，对于患者机体的伤害性比较小。