认识全慢性阻塞性肺疾病

作者：李雪松 北京市昌平区医院

全慢性阻塞性肺疾病

  慢性阻塞性肺疾病（COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中常见病和多发病，其患病率和死亡率高。在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第4位，具有逐年增加之势。COPD造成巨大的社会经济负担，有研究显示，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。美国男性成人COPD者占4％－6％，女性占1％－3％。1992年对我国北部及中部地区农村102 230成人调查显示，COPD的患病率占15岁以上人群的3％。

  COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续两年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。

『病因与发病机制』确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。

1 吸烟  为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2－8倍,吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢lu酸等化学成分，可损伤上皮细胞，使巨噬细胞吞噬功能降低和纤毛运动减退；粘液分泌增加，使气道净化能力减弱；支气管粘膜充血水肿和粘液聚集，而引起感染。慢性炎症及吸烟刺激，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。烟草、烟雾还可以使氧自由基增多，诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，使肺弹力纤维受到破坏，诱发肺气肿。

2 职业性粉尘和化学物质  职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏源、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可导致与吸烟无关的COPD。

3 空气污染  大气中的二氧化硫、二氧化碳等有害气体可损伤气道粘膜并有细胞毒作用，使纤毛是清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染创造条件。

4 感染  感染是COPD发生的重要因素之一，长期、反复感染可破坏气道的正常功能，损伤支气管和肺泡。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。主要病毒为流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感噬血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌多见。3  

5 蛋白酶－抗蛋白酶失衡  蛋白酶对组织有损伤破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。正常情况下弹性蛋白酶与其抑制因子处于平衡状态。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

6 其他  机体的内在因素  如呼吸道防御功能及免疫功能降低，营养、气温的突变等都可能参与COPD的发生和发展。

『临床表现』

（一）症状

1  慢性咳嗽

2  咳痰

3  气短或呼吸困难

4  喘息和胸闷

5  其他

（二）体征  早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。扣诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和湿性啰音。

(三)COPD的严重程度分级  根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC），第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值）和症状对COPD的COPD严重程度作出分级。

（四）COPD病程分期 COPD按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指在短时间内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

（五）并发症 COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发气胸、慢性肺源性心脏病。

『试验室及其他检查』

1  肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标。

2  影像学检查

3  动脉血气分期

4  其他

诊断要点  根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。

『治疗要点』

（一）稳定期治疗

1  支气管舒张药  短期应用以缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状.

2  祛痰药  对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg，每天3次。

3  长期家庭氧疗  持续低流量吸氧，1－2L/min，每天15小时以上。

（二）急性加重期治疗

1  根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

2  支气管舒张药的使用同稳定期。

3  根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗。

『常用护理诊断/问题、措施及依据』

1  气体交换受损   与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

（1）休息与活动：病人采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。

（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧症者，遵医嘱给予氧疗。

（4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。

（5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数是依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸，而非腹式呼吸。

2  清理呼吸道无效   与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

（1）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。

（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。

（3）保持呼吸道通畅：指导痰多黏稠、难咳的病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的。

3  焦虑   与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。

『其他护理诊断/问题』

1  活动无耐力   与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。

2  营养失衡：低于机体需要量   与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。

『健康指导』

1  疾病知识指导   使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。

2  心理疏导   引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，营养生活兴趣。

3  饮食指导   呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。

4  康复锻炼   使病人理解康复锻炼的意义，充分发挥病人进行康复的主观能动性，制定个体化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。

5  家庭氧疗   护理人员应指导病人和家属做到以下几点：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项。②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。