骨科各类手术麻醉并发症与处理

作者：巩忠 北京航天总医院

(一)创伤骨科手术麻醉并发症

骨折治疗的目的是使骨折获得愈合，尽最大努力恢复损伤部位的解剖和功能大多数骨折可以用闭合方法整复，除非手术可取得较好的疗效。不加区别地进行手术整复和内問定，可能破坏许多愈合的生理条件，并有可能因手术或麻醉带来严重的并发症。

(1)开放性骨折是外科急症。若创伤较重，患者可能同时伴有失血、休克、疼痛，以及污染创口继发性感染。此类患者在全身情况许可下应立即进行外科处理随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加。因此，应在积极处理休克、止血的同时，清理创口，如可能先行内固定，以限制骨折断面造成周围组织的进一步损伤麻醉方式的选择需根据患者的全身情况、骨折部位及创口大小。肋骨骨折的患者在麻醉或术中出现进行性呼吸困难，应警惕肺与胸膜的继发性损伤(血胸、气胸或血气胸):骨盆或下肢骨折的患者出现呼吸困难，应注意是否有脂肪栓塞的发生。(2)上肢及锁骨骨折手术切开内固定常需在臂丛或颈从神经阻滞下完成。手术或麻醉操作不当，如锁骨手术、锁骨上路神经阻滞，都可能损伤胸膜、肺而出现气胸或血气胸;穿刺部位血运丰富，易损伤血管引起出血或出现局麻药中毒反应也是这类手术麻醉容易发生的并发症。在行颈丛或肌间沟阻时，穿刺针刺入过深可能会误入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔，若未及时发现，则引起高位硬膜外阻滞或全脊麻;而膈神经或喉返神经阻滞，以及颈交感神经阻滞引起Hommer 综合征也是这类麻醉中十分常见的并发症。据流行病学研究报道，近几十年随着人类寿命的增加，股骨颈骨折的发生率有增高趋向。这类骨折多见于老年人(80%为60岁以上)，因骨质疏松，即使是中等度或轻度外伤也可能造成骨折，其中以老年妇女发病率尤高(占80%~85%)。大多数老年患者，都一定程度地伴有心脑血管疾患，尤其是长期卧床的患者。因此术前需全面检查，并有一定时间的观察与治疗，使患者调整到较好的状态，以减少手术麻醉期间并发症的发生。

(3)髋部及下肢手术的麻醉，国外多选用全身麻醉。虽控制呼吸容易但并发低碳酸血症而减少脑血流，对原有脑血流不足的老年患者，术后精神障碍发生率增加。此外，老年患者肺组织退行性变，肺顺应性及肺活量均显著降低，全麻后低血症及肺部并发症也增多。还有人认为，全身麻醉使用机械呼吸，可使深静脉栓塞发生率增加。因此，这类手术国内多主张在连续硬膜外麻醉下完成，但应注意控制麻醉平面，对年老体弱长期卧床的患者，应减少麻醉药物的用量，以避免平面过广，影响血流动力学的稳定，影响脑、心等重要脏器的灌注。术中引起低血压的另一原因是骨黏合剂的应用，在骨黏合剂应用之前，应补充液体容量的不足。在人工股骨头置换或内固定手术中，出血量在1000mL左右，应认真止血，及时补充容量，尤其应维持适当的胶体渗透压。但应注意，由创伤引起的应可使血液发生高凝反应，这也可能是老年患者易形成血栓的原因之一。适当的血液稀释也是必要的。

(4)骨盆骨折多由强大暴力造成。严重的骨盆骨折死亡率相当高。在开放性骨盆骨折中，死亡率可达10%~50%，其主要原因是由骨折后的并发症引起。骨盆为松质骨，其邻近有动脉及静脉从，骨折后易引起广泛出血，出血量常达1000mL以上。积血可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或下，形成后腹膜的巨大血肿。如果合并髂内、外动脉或股动脉损伤，则可能引起更严重的出血甚至休克、死亡。此外，骨盆骨折也常合并有膀胱、尿道、直肠以及马尾神经、坐骨神经的损伤。此类患者在抗休克治疗的同时，常行剖腹探查止血或结扎髂内动脉或修补破裂的脏器。提倡采用全身麻醉，因硬膜外麻醉在穿刺变换体位时，可能会使损伤进一步加重。麻醉期间加强监测血流动力学的变化，积极抗休克是处理并发症使患者安全度过手术期的关键。

(5)脊柱骨折是临床常见的创伤，绝大多数是由间接暴力引起。损伤常较严重而复杂。脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，可致患者截瘫而丧失生活能力，同时因长期卧床还可能继发肺部感染、泌尿道感染、疮等，增加了麻醉的危险性。因此，这类患者术前准备除积极改善全身状况外，还需有效的抗感染治疗。