骨科感染发生机制

作者：王海峰 门头沟区中医医院

骨科感染的发生发展，主要取决于3个因素:病原微生物、机体防御功能和

环境。

(一)病原微生物的入侵及其致病性

细菌污染是感染发生的前提，可来源于外界(外源性)，如泥土、尘埃、利器或他人;也可来源于患者自身(内源性)，如皮肤、毛发、消化道。就外科感染而言，内源性细菌污染占据主要地位。但细菌污染并不一定引起感染。在感染的病例，细菌在体内也先要经历一个适应定植(借助不同机制与组织细胞发生联结)和繁殖的过程。不同细菌有不同的致病性或毒力，毒力越大越容易引起感染。细菌数量的多少也有重要意义，污染细菌数量越多，感染的机会越大，程度也越重

(二)机体防御功能减弱

当机体防御功能良好时，小量入侵的细菌被有效清除，感染不会发生。1.机体解剖屏障受损

(1)创伤和手术。尤其是进入消化道、呼吸道或女性生殖道的创伤和手术。

(2)侵人性诊疗操作。各种插管或者造成皮肤黏膜屏障损害，如鼻胃管、尿管、气管内插管或切开及建立血管通道:或在体腔与外界之间建立了不正常的沟通，如胸、腹腔引流，腹腔透析和脑室引流等，为细菌人侵打开了门户。以尿路感染为例，绝大部分与导尿有关。开放式留置导尿2d，90%出现菌尿症;封闭式导尿超过 10 d.也有 80%发生菌尿症。外周静脉持续置管输液与每日更换的钢针输液相比，发生感染的机会要大，置管超过72h，感染率可达8%。在广泛使用中心静脉置管的医院或科室，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的7%。机械通气旷置了鼻、咽和气管的黏膜屏障，使支气管树和肺泡暴露，大大增加了下呼吸道感染机会。

(3)管道系统梗阻，如胆道梗阻引起胆管炎，尿石梗阳引起尿路感染。

(4)休克、缺血-再灌注、长期禁食和肠外营养损伤胃肠黏膜屏障，可导致肠源性感染。

(5)卧床患者的皮肤浸渍、湿疹、破溃。

(6)麻醉药、镇痛药、镇静药抑制气管黏膜纤毛传递系统和咳嗽反射。

(7)全身麻醉后或昏迷患者误吸。(8)恶性肿瘤侵袭、破裂或溃烂

2.免疫功能低下

(1)吞噬功能低下。粒细胞减少是感染易发最重要的因素。放射治疗和抗肿瘤

细胞毒药物化疗都会引起多形核白细胞(PMN)减少。糖皮质激素可抑制趋化因子与 PMN 受体结合，使其吞活性下降。PMN降低到1x10/L以下极易发感染，若

减少到 0.1x10”/ 以下，感染一般不可避免。(2)体液免疫低下。放疗、细胞毒药物化疗和长时间使用糖皮质激素都会抑制B淋巴细胞功能，导致抗体合成减少和(或)应能力下降。由于抗体对细菌调理作用大为削弱，此类患者对化脓性细菌感染特别缺乏抵抗力。脾脏是抗体合成的主要场所和网状内皮主要滤网，因创伤或其他原因被切除后，体液免疫遭到削弱，噬细胞激活因子缺如，y-蛋白减少，免疫球蛋白应答能力下降，易招致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌感染，且多为急重症，常伴有危险的菌血症，即所谓脾切除后暴发性感染(OPSI)。

(3)细胞免疫低下。使用免疫抑制药(如环孢素)和糖皮质激素、放疗、化疗、蛋白质营养不良都会抑制T淋巴细胞，损害细胞免疫功能，也削弱T细胞对体液免疫的调节作用。为控制排斥反应而使用免疫抑制药的器官移植后患者，极易发

生平时少见的病毒、真菌、原虫、支原体和细胞内细菌感染。3.局部防御功能减弱机体局部防御功能取决于局部的组织结构、血液供应情况和创伤的严重程度下述情况可引起局部防御功能减弱:(1)创伤造成局部血管损伤或栓塞、血肿、水肿，外来压迫(如包扎过紧、上止血带)也可引起局部循环障碍。

(2)大块组织坏死造成局部缺血、缺氧环境。

(3)异物存留及死腔阻碍吞噬细胞及体液内免疫因子到达受损部位。(4)放疗、化疗、糖皮质激素治疗、血管阻塞性疾病、高龄等，可伴有组织代谢障碍和血管反应缺陷，形成易感环境。

(三)环境及其他因素的影响

炎热的气候、潮湿的环境、狭小空间里污浊的空气，都能促进化脓性感染的发生。在医院，烧伤病房和重症监护治疗病房(ICU)是感染的高发区。有调查发现经烧伤病房医师、护士的手“培养”出大肠埃希菌的概率高达50%~80%:铜绿假单胞菌的检出率，洗手龙头为9%，床上用品和室内地面为25%，暖瓶塞子为 26%抹布、墩布为 70%。医务人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切此类传播最有效的措施。创伤患者早期外科处理不当，如清创不及时或不彻底，只物未清除，死腔未消灭，引流不通畅，不适宜的一期缝合，都是化脓性感染的促发因素。术后护理不当，如无菌技术不严，敷料更换不及时，引流口护理不当，也容易造成交叉感染。