高龄患者手术麻醉安全只是第一步

随着我国人口老龄化进程的加速，手术患者中高龄患者的比例也随之大幅增长。如何应对不断增加的高龄患者手术需求，在保证手术安全的前提下，加速康复、提高康复质量、改善远期预后，都成为麻醉医生需要面临的挑战。针对以上问题，首都医科大学宣武医院麻醉手术科依托医院和国家老年疾病临床医学研究中心平台，以加速康复外科（ERAS）理念为指导，探索出一套高龄患者的围术期综合管理措施，助力高龄患者术后快速康复。

学科带头人说

中华医学会麻醉学分会副主任委员、首都医科大学宣武医院麻醉手术科主任  王天龙

不断创新“护航”高龄患者

伴随老龄化人口的急剧增加，需要接受外科手术麻醉和无痛检查的老年患者也将不断递增。老年人大多会出现脏器功能减退，同时多病共存、多重用药、营养不良等又会进一步加重脏器功能减退，这给围术期麻醉安全带来巨大挑战。

老年患者围术期严重并发症的发生率远高于成年人，围术期死亡率是成年患者的3~5倍。年龄超过75岁的高龄患者，围术期死亡率和严重并发症的发生率会更高。这些问题导致符合手术适应证的高龄患者可手术率低，麻醉后的死亡率高。围绕高龄患者开展临床路径管理，创新管理策略就显得十分必要和迫切。

首都医科大学宣武医院2021年老年手术患者比例高达39%，高龄手术麻醉患者比例超过10%。医院每年需要实施手术麻醉的高龄患者超过2000人次。如何确保高龄手术患者麻醉的围术期安全和质量，是麻醉手术科过去10年一直研究的核心临床问题。我们通过不断改进临床管理路径，实施基于临床和基础研究循证支持的管理策略，使得高龄患者手术麻醉的安全性和质量得到不断提升。

第一，建立多学科评估与辅助决策体系。首都医科大学宣武医院2017 年获批国家老年疾病临床医学研究中心后，启动高龄患者多学科评估与辅助决策体系建设。多学科评估是采用12个维度、41个量表对高龄患者进行全方位的评估，协助诊疗以及脏器功能优化和干预，同时为围术期管理提出防范风险的建议。这些学科包括麻醉科、综合科、心内科、神经科、外科专科、营养科、药剂科、口腔科、信息中心、护理等。

第二，建立精准麻醉管理策略。根据患者自身特点，制定精准的麻醉监测、麻醉方法、抗应激管理、脏器保护、循环管理、恶心呕吐防治、急性术后镇痛管理等多方面预案。核心要点是使高龄患者在接受麻醉手术后，身体内环境状态与术前基线状态接近，为术后快速恢复创造条件。

第三，以术后快速康复为导向，改进临床管理策略。加速康复外科（ERAS）强调患者术后早饮水、早进食、早下地，以减少并发症、缩短住院时间、减少花费为目标。高龄患者要实现ERAS目标，必须从多个方面做出创新和改变。例如，通过术前多学科评估，实施多模式预康复策略。对术前存在的衰弱状态、营养不良、体能降低、慢性疼痛、贫血、睡眠障碍等进行多重干预，以期在手术前将高龄患者的身体状态维持在最优。避免术前用药，避免长时间禁食水和肠道处理，避免术前置入胃管、尿管，以免患者过早进入应激状态等。

第四，以术后转归和长期生活质量改善为目标。随着麻醉学向麻醉与围术期医学的转变，评价麻醉质量和安全的标准也在发生变化。麻醉质量的优劣应该以患者术后并发症的发生率、围术期死亡率为评价标准，而不能仅仅以术中麻醉来衡量。高龄患者术后转归的结局与麻醉医师的管理水平密切相关。

2018-2021年，医院总共实施的高龄患者麻醉超过5000例，围术期死亡率为0.76%，严重并发症的发生率为6.62%。99%以上的高龄患者手术结束后均在手术间拔除了气管插管，并经过麻醉术后恢复室（PACU）回到外科病房，实现了高龄老年患者术后快速康复。

ERAS 理念助力患者术后康复

加速康复外科理念是近20 年来围术期医学领域的重大进展，2021年发布的《中国加速康复外科临床实践指南》更是我国ERAS理念推广和应用中的里程碑。ERAS强调在以外科手术为核心的治疗过程中，通过外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科的分工协作，优化相关诊疗方案，尽量减少对患者正常生理过程的干扰，减少围术期应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，从而加速患者术后康复和改善预后。患者是ERAS理念实施过程中的最大受益者。

将ERAS 理念充分贯彻于高龄患者的麻醉管理过程时，麻醉医生需要在众多干预因素之间寻求平衡。高龄患者大多合并多种疾病，各脏器功能减退，术前使用多种药物，这些因素增加了手术麻醉风险。经历麻醉手术的高龄患者回归家庭及社会后，生活质量降低的案例屡见不鲜，这也增加了患者及家属对麻醉手术的顾虑。因此，如何在治疗疾病的基础上改善高龄患者的生活质量是重中之重。

ERAS 理念遵循减少干预、快速恢复的原则，与高龄患者的治疗思路契合。作为ERAS 实践中重要的一环，麻醉医生在高龄患者的麻醉手术过程中需要精准把握患者整体情况，并有侧重地进行脏器功能保护，这对麻醉医生是很大的考验。

老年医学是首都医科大学宣武医院的特色之一，高龄手术麻醉患者比例超过10%。在宣武医院实施手术的高龄患者，从门诊就开始进入了ERAS 流程。多数高龄患者合并有多种内科疾病，内科疾病的控制情况决定了患者对手术风险的耐受能力。麻醉门诊的介入有助于正确估计患者并存内科疾病的严重程度和各重要脏器的功能状态。患者住院后，各科医生会在术前对高龄患者开展围术期多学科诊疗与功能优化，对高龄患者术前状态进行彻底评估与筛查，对发现的内科疾病、贫血、营养不良及衰弱等状况及时纠正，避免不必要的术前准备，将高龄患者的术前状态调整至最佳。

麻醉手术过程是麻醉手术科贯彻ERAS理念的核心阶段。随着高龄患者的麻醉管理策略逐渐向着精细化和个体化发展，宣武医院麻醉手术科结合国内外最新研究证据，采用多项措施加速高龄患者的术后康复。

一、高龄患者的循环功能是手术中关注的重点。麻醉医生基于患者术前的循环水平制定个体化的循环管理目标，维持血压在术前基线水平的90%~110%，维持心率在术前基线水平的80%~120%，还可结合超声心动图和目标导向液体管理策略，进行更具针对性的诊断和处理。

二、术中调控患者的应激水平，避免过度炎性反应，通过使用抗应激药物和相关策略降低炎性反应，避免组织水肿及神经炎症导致认知功能减退，为患者术后快速康复创造条件。

三、预防性镇痛和多模式镇痛是应对手术疼痛的有力手段。高龄患者对镇痛的需求与成年人相当，但安全范围明显缩小，低阿片类药物的多模式镇痛方案可为患者实现安全有效的镇痛。

四、高龄患者脏器功能衰退，面临手术打击时的代偿能力低下，保护残余脏器功能同样是ERAS理念指导下高龄患者麻醉手术的关注点。上述麻醉管理原则符合ERAS 的要求，在高龄患者的手术过程中，对患者进行综合管理更有助于术后快速康复。

我们积极倡导高龄患者非心脏手术围术期心脏超声应用，将脆弱心功能管理精细化、可视化、数字化，采用无创经胸心脏超声或微创经食道超声，将高龄危重患者管理关口前移。

科室承办国家级继续教育项目“老年患者非心脏手术心脏超声围术期临床应用技能培训班”，汇聚心脏科、超声科、麻醉科等多学科专家教学团队，从解剖、生理、病理、药理、临床案例多个方面，系统教授围术期心脏超声如何用于高龄危重患者各类型手术的管理，并进一步将理念进行推广。

术后管理是术中管理措施的延续。在术前充分评估和术中精细管理的基础上，ERAS理念在术后管理中更多地表现为促进患者正常生理功能的恢复。以上管理措施最大限度减少了麻醉手术过程对患者生理功能的干扰，使得患者能够早期下地活动，恢复进食，尽快回归日常生活。

高龄患者术后返回麻醉恢复室，这是加速康复外科的重要一环。

科研、转化、专家共识让麻醉更规范

科研创新与转化是探索高龄患者围术期精准麻醉方案的原动力。首都医科大学宣武医院麻醉手术科团队专注于探索围术期神经功能障碍发生、发展机制的研究，并将研究成果转化应用于临床。

全身炎症诱发术后神经功能障碍。团队研究发现，全身炎症诱发的神经炎症可能是术后神经功能障碍发生、发展的关键病理环节。手术应激导致肠道菌群失调和肠道屏障功能障碍，可能是围术期全身炎症暴发的助燃剂。老年骨科患者术前并存认知功能障碍和主观认知功能下降十分常见。该类患者术后肠道菌群紊乱、肠道屏障功能障碍和全身炎性反应都更为严重。该领域的工作将基础研究成果转化应用于临床，为围术期神经功能障碍的防治提供了新视角。

掌握多模态脑监测与成像技术，解读围术期高龄大脑的伤害地图。神经功能障碍是老年患者术后常见并发症，严重影响术后恢复，可增加死亡率，但缺乏有效防治策略。相较于后期治疗，早期诊断和预防尤为关键。静息态功能磁共振是通过分析血氧水平依赖信号的强度，进而分析大脑功能状态的新方法。这种方法空间分辨率高、便捷、无创，可以通过信号的强弱反映患者大脑内的功能变化，突破了传统量表评估方法中间接推测大脑功能变化的缺陷，是描绘高龄大脑功能变化的重要新方法。

该方法不仅可用于早期诊断术后神经功能障碍，还可用于评价治疗方案的有效性，为防治围术期脑部并发症提供了新思路。

探索多模式脑监测技术，优化麻醉管理流程。研究团队在麻醉管理过程中同时使用了多种监测手段，并设计了多模式脑监测调控和管理流程，希望通过改善患者术后认知功能的麻醉方法，减少麻醉、手术所致的应激，从而减轻围术期外周与中枢神经系统炎症反应，减少术后认知障碍的发生。研究团队发现，基于多模式脑监测的调控与管理流程可改善患者术后7天的评分和脑功能连接。借助多模式脑监测技术，研究团队开发了一整套脆弱大脑围术期监测与管理的临床路径。

学术成果落地让患者受益。依托国家老年疾病临床研究中心和医院平台，王天龙教授携手国内一流医疗专家团队，共同打造了一系列专家共识和指南，包括《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》《中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识》《加速康复外科中国专家共识暨临床路径管理指南》《肺动脉导管临床应用专家共识》《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围手术期管理专家共识》《围术期低血压管理专家共识》等。

一系列专家共识和指南的发布，便于医生将围术期并发症的预防和处理落实到临床实践。

“病例云查房”推动专科培训

通过长时间的理论与实践积淀，首都医科大学宣武医院麻醉手术科建立了全国首家“中华麻醉学模拟培训基地”，创办了基于麻醉模拟的国家级继续教育项目，包括由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年麻醉联盟主办，首都医科大学宣武医院麻醉手术科承办的“老年麻醉临床技术新进展培训班”“危重病人麻醉管理实践技能培训学习班”“TEE/TTE 在非心脏手术患者围术期应用培训班”。

“老年麻醉临床技术新进展培训班”作为宣武医院麻醉科的“金字招牌”，已连续举办多年。在这项国家级继续教育项目中，众多老年危重领域的专家学者受邀，为学员们讲解老年危重患者的术前评估、术中维持、术后管理等一系列临床常见问题。具有“老年麻醉”专业特色的国家级继续教育项目的创立与开展，为年轻的麻醉医生提供了良好的学习平台，有助于麻醉医生建立正确的临床思维，提高临床医疗水平。继续教育项目还带动了一批基层医疗机构一同发展“老年麻醉”亚专科教育，同时将国内外先进的理论与技术切实应用到老年患者的围术期与麻醉管理中。

由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）和国家老年麻醉联盟主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目于2020年6月正式启动。项目为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个交流、学习、共同提高的平台。病例云查房不受地域、时间、空间的限制，通过线上的方式让基层麻醉医师与麻醉专家无障碍互动。问题为导向的病例讨论是增强老年麻醉专科医师麻醉管理能力的有效手段之一，可以更好地解决麻醉医师应对疑难危重老年患者围术期麻醉管理的个体化问题。作为一种老年麻醉专科医师培训的新形式，专业基础知识与临床疑难危重病例相结合，可以收获更好的教学培训效果。

宣武医院麻醉手术科是麻醉科专科护士和手术室专科护士教学双基地。

创新护理获专利数十项

宣武医院麻醉手术科作为麻醉科专科护士和手术室专科护士临床教学培训双基地，积极探索高龄患者围手术期麻醉及手术护理的更高境界，在规范的基础上不断创新。近年来，护理方面专利获批数十项，涉及患者的术前访视、防护用品准备、术中体温体位维护、术后镇痛泵等诸多方面。

术前全面评估，做好麻醉手术前准备。除手术方式、手术体位、预计出血量等外科相关内容外，护理方面还需关注高龄患者精神与神经系统状态，术前营养状况，是否贫血、衰弱，是否多重用药、多病共存等。高龄老年人理解能力衰退，在陌生环境中容易产生强烈的心理应激，进而出现焦虑、睡眠障碍、血压波动等问题。手术室护士术前访视时会向患者耐心介绍手术室环境，解释术前必要的操作步骤及配合方法，交代术后可能会出现的不适症状，尽量让患者心中有数。

术中个性化护理，随机应变。高龄患者的个体差异在不同手术中有不同的体现，护理团队在医疗安全的前提下，随时提供个体化护理。身体质量指数（BMI）较低的患者进入手术室后，护理团队会即刻为其开启体表加温措施，以对抗麻醉和体表暴露所造成的热量损失。术中也会持续关注并适度加温，以维持体温的稳定。对于关节肌肉僵硬患者，护士在体位摆放时会充分考虑肢体活动度，不会生搬硬拉，避免神经肌肉副损伤。

术后平稳过渡，安返病房。术后疼痛管理既是麻醉的重点，也是麻醉护理的重点。手术创伤对机体产生的疼痛刺激，可持续至术后1周。高龄患者常规配备术后镇痛泵，在需要时按压泵入，以减少药物不良反应。麻醉护士每日对患者镇痛泵的使用进行随访和指导，同时观察局部渗血、渗液，观察镇痛效果及不良反应，并及时上报、处理。疼痛的有效控制，有助于减轻疼痛对老年人造成的应激性损伤，也有助于高龄患者早期下地活动和有效咳嗽，进而减少坠积性肺炎的发生。

用心科普为患者答疑解惑

2022 年1 月起，宣武医院麻醉手术科主任王天龙教授主讲的《高龄手术麻醉的天龙八部》电视科普系列片上线。

该片共八期，每期阅读量高达百万，总点击量超过千万。该片将高龄患者手术麻醉划分为八大重点，包括术前访视、麻醉监测、围手术期应激、麻醉过程循环状态、重要脏器功能、炎症管理、苏醒期、术后加速康复外科，依据临床实践，配合骨科、妇科、普外科等超高龄患者手术麻醉的珍贵影像资料，以通俗易懂的语言为大众讲述高龄患者的手术麻醉。

高龄患者及其家属怕手术的原因就是“ 不想遭罪”。在这八期节目中，王天龙主任详细为大众讲解患者关心的问题以及麻醉科的应对措施，例如缩短术前禁食水时间及碳水饮品应用，术中抗炎抗应激管理，围术期多模式镇痛等，以期缓解高龄患者及其家属对手术麻醉的焦虑和疑惑。

本文原刊于3月16日《健康报》“医视野·学科”版

文：首都医科大学宣武医院  安奕 范隆 冯帅 刘婷 肖玮 杨薇 赵磊 张倩，编辑制作：王建影，审核：方彤，转载出于传播更多资讯目的，版权归原作者所有，侵权删